Kontaktný formulár – žiadosť o vystavenie náhradného certifikátu k EPZP

Služba je určená pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Zaslanie odpovede žiadateľovi o vystavenie náhradného certifikátu k EPZP je závislé od doručenia nárokového dokladu z príslušnej inštitúcie z krajín EÚ, EHP a Švajčiarska.

V prípade kontaktu nahraďte (zavináč) správnym symbolom @.

Kontaktný email : nc.nkm(zavináč)udzs-sk.sk

Názov žiadateľa/ poskytovateľa zdravotnej starostlivosti *

E-mailová adresa žiadateľa/ poskytovateľa zdravotnej starostlivosti *

Kontaktná osoba + telefónne číslo *

Layout

Sídlo/poštová adresa žiadateľa/ poskytovateľa zdravotnej starostlivosti *

Layout

Meno pacienta *

Priezvisko pacienta *

Dátum narodenia pacienta *

Layout

Osobné číslo pacienta

Krajina poistenia pacienta *

Zdravotná poisťovňa pacienta

Adresa Pacienta

Adresa pacienta

Layout

Ošetrenie/hospitalizácia od: *

Ošetrenie/hospitalizácia do: *

Poznámka

Prílohy

Kliknite, alebo sem pretiahnite súbory ktoré chcete nahrať Môžete nahrat maximálne 5 súbory