申请人基本情况

单位名称

详细地址

邮政编码

申请人（法人或者其他组织）统一社会信用代码

是否首次

申请

   □是    □否

是否取得

测绘资质

  □是    □否

资质证书编号

单位性质

  □党政机关     □事业单位      □国有企业        □私营企业

  □军队单位    □其他________

经办人姓名

身份证号码

经办人电话

（手机号）

经办人

电子邮箱

申请人负责保管涉密基础测绘成果的机构情况

保管机构

名称

详细地址

邮政编码

保管人员

姓名

联系电话

（手机号）

电子邮箱

申请使用涉密基础测绘成果的相关内容

使用目的

预计使用期限

（精确到月）

任务来源

任务名称

任务来源单位

成果应用领域

使用目的

说明材料名称

申请成果名称

种类、范围及数量

注：请登录全国地理信息资源目录服务系统查询测绘成果具体种类、范围、精度和数量，并与省自然资源档案馆确认，标明图幅号、控制点号，不得涂改。

    涉密成果在计算机单机运行的，应当符合涉密计算机使用管理规定;在本栏目内提供包含唯一特征码信息（机器码、序列号、硬盘序列号等）的涉密计算机台账和拟申请授权台数，拟申请授权台数不得超过台账中涉密计算机总数；在信息系统环境运行的，应当符合涉密信息系统分级保护要求，提供认证材料。

省自然资源档案馆联系电话：0311-89898808。

申请人
承诺

一、对所提供的申请材料内容的真实性负责。

二、严格遵守《涉密基础测绘成果使用安全保密责任书》承诺的事项。

                    （单位公章）：             

                              年     月    日