编号：

（行政许可法定实施机关）：

      我（单位）现向（行政许可法定实施机关）申请                   

                      行政许可，并提交如下申请材料：

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。

请依法审查并予以批准。

                                       申请人签字（盖章）

　　年　　月　　日

行政许可申请人名称/姓名：                职务：

委托代理人姓名：                联系方式：

法定代表人/身份证号码：                               

工作单位：                           电话：       

住址/地址：                       邮编：       

电子邮箱：