心内科主治医师专业实践能力-8
(总分100, 做题时间90分钟)
案例题
以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。
[案例]
患者男性，66岁。自诉50余年前在医院体检被告知可能存在“心脏病”，具体诊断不详。10余年前开始反复出现活动后胸闷、气促，体力明显下降，一直未予特殊治疗；体检曾发现血压达150/90mmHg，平素监测血压波动在120/80mmHg左右，未行正规降压治疗。既往无慢性呼吸系统疾病。本次发病前因天气变化受凉，后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不伴发热，未应用抗生素治疗；同时出现夜间平卧时胸闷、气促等呼吸困难症状，坐起后可稍缓解，与体力活动无明显关系；随后出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，伴有尿量减少，不伴颜面部或腰骶部水肿，体力明显下降，一直未到医院就诊。上述症状日趋严重遂来就诊。
体检：T 36.3℃，R 24次/分，P 68次/分，BP 185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自动体位，口唇无发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较对侧稍弱，左下肺可闻及细湿啰音。全心扩大，心音有力，心率76次/分，律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及双期杂音，以收缩期为主。腹软，肝肋下3～4指，无明显压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。
1. 
根据目前的信息，本次病情加重最可能的诱因是
A 呼吸道感染
B 肺栓塞
C 心律失常
D 心肌梗死
E 血容量增加
F 风湿活动
2. 
根据目前的信息，该患者的治疗应采取
[辅助检查结果] ①血常规：WBC 7.13G/L，N79.10% ↑，L 13.4%，M 5.50%，RBC 3.96×10 12 /L，HGB 121g/L，PLT 110×10 9 /L。②尿常规：蛋白2+，潜血1+，余阴性。③生化：BUN 5.7mmol/L，SCr 111.4μmol/L，BUA 332.3μmol/L，TB 31.7μmol/L ↑，DB 16.2μmol/L ↑，AST 23U/L，ALT 9U/L，TP 57.5g/L，ALB 28.7g/L ↓，空腹血糖4.54mmol/L，TC 3.51mmol/L，TG 0.57mmol/L，HDL-C 1.59mmol/L，LDL-C 1.79mmol/L，K + 3.0mmol/L↓，Na + 140mmol/L。④心肌酶+TnI：CK 346U/L ↑，LDH 278U/L ↑，CK-MB质量测定1.5ng/ml，TNI 0.083ng/ml，D-Dimer 1.05mg/L ↑。⑤NT-pro BNP：＞9000pg/ml。⑥凝血功能：PT 14.3s，INR 1.13，APTT 42.2s。⑦心脏彩超：二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全(舒张期二尖瓣开口面积0.6cm 2 )，左心耳附壁血栓形成(2.5cm×6.7cm)；主动脉瓣重度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；肺动脉增宽并中度肺动脉高压；双房、左室增大(LA 8.2cm，LV 6.1cm，RA 5.9cm，RV 3.9cm)，LVEF 34%；少量心包积液；心律失常。⑧心电图：提示心房纤颤，不完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变。⑨胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊乱，双肺门影增大；普大心，主动脉结相对缩小；双侧胸膜增厚、粘连；右下肺外带透亮度减低，需鉴别少许感染与胸腔积液。
A 抗感染治疗
B 抗心衰治疗
C 抗凝治疗
D 溶栓治疗
E 降压治疗
F 纠正低清蛋白血症、低钾血症等支持对症治疗
3. 
对于该患者的抗心衰治疗，宜采取
A 利尿：呋塞米
B 扩管：硝酸甘油
C 神经内分泌拮抗：螺内酯
D 强心：洋地黄
E 吸氧
F 控制水钠摄入，卧床休息
[案例]
患者男性，68岁，活动后胸闷3年，胸痛伴心悸2天。
4. 
根据目前的信息，该患者的问诊应主要围绕
A 肺源性心脏病
B 心脏瓣膜病
C 继发性高血压
D 冠心病
E 缩窄性心包炎
F 肥厚型心肌病
5. 
患者下一步应做的辅助检查包括
[问诊结果] 患者为68岁男性，退休工人。近三年来，多于上楼后或慢跑后出现胸闷，位于胸骨中下段后，伴出汗，不伴明显胸痛及放射痛，无明显心悸、头晕、恶心呕吐、黑朦晕厥等，休息5分钟左右可自行好转。未予诊治。昨日晨起后无明显诱因心前区隐痛，位于胸骨中下段后，伴出汗、心悸不适，有恶心感但未吐，无明显头晕头痛、黑矇晕厥，无放射痛，因症状持续不缓解，为求进一步诊治而来我院，门诊行心电图示“三度房室传导阻滞”。既往高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；高脂血症30余年，未予治疗；大量吸烟史20年，20支/天，尚未戒烟。家族史：父亲患冠心病，母亲患高血压。
[体检结果] T 36.8℃，R 20次/分，双侧脉搏对称，P 38次/分，左上肢BP 160/100mmHg，右上肢150/95mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，双肺底未及明显干湿啰音。心界不大，心音低钝，律不齐，HR 40次/分，可及大炮音，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
A 心肌酶谱、心肌坏死标记物
B 超声心动图
C 血常规、凝血象、肝肾功能、电解质、血脂血糖
D 心脏造影
E 心电图
F 心包穿刺
6. 
根据目前的信息，该患者可诊断为
[检查结果] ①心肌酶谱、心肌坏死标记物：CK 321U/L，CK-MB 18U/L，LDH 284U/L，TnI 5.2ng/L。②血常规：白细胞10.8G/L，中性粒78%、凝血象、肝肾功能、电解质、血糖：均正常。血脂四项：胆固醇7.4mmol/L，甘油三酯4.7mmol/L，HDL-C，0.82mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L。③心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。④超声心动图：符合下壁心梗声像图改变，EF58%。⑤传染病全套：阴性。
A 急性非ST段抬高型下壁心梗
B 三度房室传导阻滞
C 高血压病3级(极高危组)
D 混合型高脂血症
E 左心衰竭
F 右心衰竭
7. 
根据患者目前的情况，当前应采取的治疗方案为
A 抗凝
B 抗血小板
C 降脂抗炎
D 补充血容量
E 提升心率
F 安装永久起搏器
[案例]
患者，男性，45岁。突发胸痛伴出汗5小时。
8. 
根据目前的信息，针对该患者的问诊应考虑到哪些可能的疾病
A 气胸
B 主动脉夹层
C 胸膜性胸痛
D 肺栓塞
E 急性冠脉综合征
F 心脏神经症
9. 
根据目前的信息，该患者最可能的诊断是
患者，男性，45岁。商务人员，平素社交应酬多。有长期吸烟及糖尿病病史，有冠心病家族史。5小时前，晚餐饮酒后突然出现胸闷，呈阵发性，开始持续数分钟，后逐渐延长至半小时间断缓解，且胸闷渐加重休息不能缓解伴全身出汗。
体温：36.2℃；脉搏：114次/分；呼吸：22次/分；血压：90/60mmHg；急性痛苦病容，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率：114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，四肢温度偏低。未引出病理征。
A 气胸
B 主动脉夹层
C 胸膜性胸痛
D 肺栓塞
E 急性冠脉综合征
F 心脏神经症
10. 
针对该患者目前的情况，目前应选择的检查为
A 心电图
B 血常规、血沉及C-反应蛋白
C 血肝功能、肾功能、电解质、血脂血糖检测
D 血心肌坏死标记物检测
E 运动负荷试验
F 冠状动脉造影
11. 
下一步的处理应为
[心电图检查] 提示STv 1～6 明显上抬达0.2～0.6mV，结合患者临床症状及心电图表现，可迅速诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
A 等相关生化检查的结果出来后决定下一步的治疗方案
B 对症治疗，定时监测心电图的变化
C 急诊冠脉造影术
D 扩充血容量抗休克
E 植入临时心脏起搏器
F 急诊冠脉搭桥术
[案例]
患者，男，68岁。间断发热伴体重下降、腹胀、双下肢水肿3月。3个月前出现发热，发热前一周曾在行多颗牙齿根管治疗，使用抗生素后体温可降至正常，但停用后体温又再次升高，近三月体重减轻约7kg，近三周出现体力耐量明显降低、腹胀、腿肿。
[问诊结果] 患者3个月前行多颗牙齿根管治疗后约一周开始出现发热，体温约波动在37.5～38.5℃之间，自觉症状尚可，日常生活和工作不受影响，在住宅楼附近的社区诊所就诊，静滴抗生素(类型不详)后，体温降至正常，但间隔2～5天后，患者又出现发热，再次使用抗生素后体温又可以降至正常，但停药后间隔几日又重新出现发热，仍为中低度热型，自测体温未超过39℃，患者未引起明显重视，一直间断在社区诊所使用抗生素，三周前感到体力明显下降，上三层楼感觉费力，食欲下降，腹胀，有时候出现双下肢轻度水肿，近三月体重减轻约7kg，到附近医院消化内科就诊，行肝胆B超、胃镜、结肠镜和腹部CT检查，未发现异常，心脏B超，心脏B超提示二尖瓣极重度关闭不全，左心扩大，EF38%，遂人住心内科，结合患者既往有心脏瓣膜病史和此次发热前有牙科根管治疗的情况，该院心内科考虑亚急性感染性心内膜炎可能，于是停抗生素做血培养，多次血培养结果提示牛型链球菌。患者既往有10年二尖瓣脱垂病史，但未行治疗。
12. 
如果亚急性感染性心内膜炎的诊断成立，下列叙述正确的有
A 社区获得性感染性心内膜炎的致病菌以金黄色葡萄球菌为主
B 院内感染感染性心内膜炎的致病菌以链球菌为主
C 半数以上的患者是在风湿性心脏病的基础上发病
D 无器质性心脏病者不会发生本病
E 心内膜上形成赘生物是基本病理过程
F 赘生物形成受累的瓣膜以主动脉瓣和二尖瓣多见
13. 
根据目前的信息，进一步的辅助检查包括
[体检结果] 患者轻度贫血貌，精神差，无力体型，T 37.2℃，R22次/分，P96次/分，BP 100/80mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，二尖瓣听诊区可闻及明显收缩期杂音约Ⅲ级，性质柔和，向腋下传导，未闻及奔马律，颈静脉充盈，肝颈征阳性，肝肋下1指，双下肢轻度凹陷性水肿。神经等系统检查未见异常。
A 心脏CT
B 血培养
C 心电图
D 胸部X线片
E 冠脉造影
F 心脏B超
14. 
根据目前的信息，该患者可诊断为
[辅助检查结果] ①血常规：WBC 11.3G/L；RBC 4.22×10 12 /L；HGB 90g/L；PLT 332×10 9 /L。②。ESR28mm/h。③动脉血气分析(未吸氧)未见异常。④心脏B超：二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣多发赘生物形成，左心扩大，左室6.8cm，EF38%。⑤血培养：因患者外院血培养有阳性结果(牛型链球菌)，而且患者近一周一直在使用抗生素，未进一步行血培养。
A 肺炎
B 二尖瓣重度关闭不全
C 心力衰竭
D 肺源性心脏病
E 亚急性感染性心内膜炎
F 消化道恶性肿瘤
[案例]
患者女性，74岁。8年前发现血压高，最高血压为174/110mmHg，平时未规律服药，血压一般在140～150/90～100mmHg，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况。7天前于下楼时出现胸前区疼痛，休息后仍持续，约20分钟后稍有缓解，无恶心、呕吐、晕厥等症状。2天前患者于大便后再发胸痛，伴呼吸困难、心悸，于当地医院就诊时血压未测出，考虑为“急性右室心肌梗死”，给予升血压治疗(具体治疗不详)，效果不佳，仍有呼吸困难、心悸，并出现腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等不适，为求进一步诊断，特来我院就诊，急诊科以“急性心肌梗死，右心衰竭?”收治入院。起病来，患者精神、食欲差，体力下降。患者既往无糖尿病史及高脂血症，否认吸烟史、药物过敏史及类似疾病家族史。
15. 
根据目前的信息，对该患者可能诊断应为
A 高血压并发心衰
B 急性冠脉综合征
C 急性右室心梗
D 右心衰竭
E 急性肺栓塞
F 急性感染诱发心衰
16. 
根据目前的信息，该患者心衰的可能病因为
[体检结果] T 36.6℃，R 26次/分，P 116次/分，BP 82/54mmHg，神志清楚，口唇轻度发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张。呼吸急促，胸廓对称，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显的干湿啰音。心界不大，心音有力，心率116次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期2/6级收缩期杂音。腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈回流征(+)，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿，双下肢静脉曲张明显。
A 急性右室心肌梗死
B 肥厚型心肌病
C 急性肺栓塞
D 高血压
E 心脏瓣膜关闭不全
F 扩张性心肌病
17. 
该患者的诊断包括
[辅助检查结果] ①血常规：白细胞11.2×10 9 /L，中性粒细胞：79.26%，红细胞4.3×10 12 /L，血红蛋白116g/L，血小板183×10 9 /L。②尿常规：尿比重＞1.03，蛋白1+，余阴性。③肝功能：谷草转氨酶57U/L ↑，谷丙转氨酶48U/L ↑，余无异常。④肾功能、电解质：尿素氮6.19mmol/L，血肌酐74.5μmol/L，尿酸405.1μmol/L，K + 4.2mmol/L，Na + 142mmol/L。⑤空腹血糖5.39mmoL/L，总胆固醇3.74mmol/L，甘油三酯1.57mmo]/L，HDL-C 1.10mmol/L，LDL-C 1.83mmol/L。⑥TnI 0.882ng/ml ↑，D-二聚体1.6mg/L ↑。⑦NT-pro BNP 11 884pg/ml ↑。⑧凝血功能：PT 14.5s，INR 1.16，APTT 37.5s。⑨动脉血气分析：pH 7.464，PaO 2 71.6mmHg，PaCO 2 30.3mmHg，SO 2 95.9%。⑩心脏彩超：右室扩大，三尖瓣重度关闭不全，轻度肺动脉高压。少量心包积液。 心电图：提示窦性心动过速，偶发室早，S1Q3T3，V 1 ～V 4 导联T波倒置或低平，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联T波倒置，V 3R ～V 5R 导联Q波形成。 冠状动脉CTA和肺动脉CTA：冠状动脉可见动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄。双侧基底干及多发叶段肺动脉栓塞，其中右中叶肺动脉及双下叶部分肺动脉完全栓塞；肺动脉增粗，右心影增大，奇静脉及腔静脉内见反流对比剂，提示右心功能不良；双侧胸腔及心包少量积液。 颈动脉和双下肢动、静脉彩色超声多普勒：颈动脉可见动脉粥样硬化斑块，未见明显狭窄。右侧胫后静脉及腘静脉内血栓形成，双下肢动脉散在细小动脉粥样硬化斑块形成，血流通畅。
A 急性肺栓塞
B 急性右心功能衰竭
C 下肢静脉血栓形成
D 高血压病3级极高危组
E 冠状动脉粥样硬化
F 外周动脉粥样硬化
18. 
对该患者应采取的治疗措施包括
A 吸氧
B 溶栓治疗
C 扩容
D 升血压
E 降低肺动脉压
F 支气管镜取栓
[案例]
患者女性，23岁患者为会计，近15天一直感觉眼前模糊，偶有头晕、呕吐。5天前视物模糊症状加重，伴头晕、呕吐，呈持续性，不能缓解，无晕厥黑矇，无发热咳嗽咳痰，无胸闷胸痛呼吸困难等症状。当地就诊发现血压220/130mmHg，给予北京0号降压片1片tid治疗，因症状逐渐加重转院。起病以来，患者精神，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。否认糖尿病、高血压病史，否认结核、肝炎病史，无手术外伤史，输血史，无家族高血压病史。无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等病史。否认发热，关节疼痛。月经量正常。
T 36.5℃，P 110次/分，R 22次/分，左上肢BP 210/120mmHg，右上肢BP 200/105mmHg，左下肢BP230/130mmHg，右下肢BP 220/120mmHg。神志清楚，面肌对称，伸舌居中，呼吸平稳，唇无发绀，气管居中，甲状腺未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR110次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击有酸胀感，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿，神经系统检查未见异常。
眼底检查：双眼视盘边界尚清，视盘附近血管周围灶状出血及棉绒斑，高血压视网膜病变Ⅲ期。
19. 
根据目前的信息，下列关于该患者的叙述，正确的有
A 可暂不考虑脑血管病
B 可暂不考虑高血压累及心脏损害
C 需要进一步明确靶器官的功能损害情况
D 可暂不考虑肾动脉狭窄
E 该患者很可能为恶性高血压
F 应当警惕高血压急症的出现
20. 
根据目前的信息，该患者的诊断包括
[辅助检查结果] ①尿常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞2+，沉渣定量分析：尿红细胞定量424.8/μl，尿白细胞定量36.2/μl，尿上皮细胞定量34.0/μl，尿管型定量2.89/μl。②血常规：红细胞2.64T/L，血红蛋白82g/L，血细胞比容23.5%，中性粒细胞74.5%，嗜酸性粒细胞0.4%，血小板112/L。③肝功能肾功能电解质：直接胆红素1.4μmol/L，谷氨酰转肽酶5U/L，总蛋白57.7g/L，清蛋白33.0g/L，清球比例1.3；BUN 18.86mmol/L，Cr 456.4μmol/L，尿酸432.9μmol/L；钠135.0mmol/L，钾4.7mmol/L，镁1.01mmol/L。④ENA(-)，甲功三项(-)；皮质醇8Am128、4Pm51、0Am194μg/L；CA 3.45nmol/L；RAS：PRA 7474Pmol/(L.h)，Ang Ⅱ 138Pmol/L，ALD 213Pmol/L；抗G蛋白耦联受体抗体：抗α1受体抗体1：80，抗AT1受体抗体1:40。⑤ECG：窦性心动过速。⑥CT平扫：颅脑未见明显异常。两侧肾上腺未见异常。⑦B超：双肾皮髓质与集合系统分界不清，呈肾病声像图改变。双肾动脉阻力指数偏高，双肾血流信号减少。
A 恶性高血压
B 眼底病变Ⅲ期
C 肾功能损害(氮质血症期)
D 原发性高血压合并急性肾损害
E 肾炎并发恶性高血压
F 肾上腺有关的继发性高血压
21. 
根据目前的信息，可判断该患者恶性高血压的基础病因为
[进一步的检查结果] 肾穿刺和肾脏病理学检查显示肾小球缺血伴节段内皮病变，重度。肾小管间质病变；动脉透明变性、管腔狭窄闭锁及动脉黏液性水肿、坏死和“洋葱皮样”病变。荧光镜下见2个体积增大的肾小球：IgM(+～4+)，C3(+～4+)，C1q(+～4+)，C4(+～3+)肾小球节段系膜区少量毛细血管袢颗粒状沉积；IgG(-)及IgA(-)。肾小球电子显微镜所见：肾小球毛细血管袢不规则，内皮细胞未见增生，部分内皮细胞下间隙增宽，基底膜部分节段不规则增厚，足突广泛融合，系膜区及旁区未见电子致密沉积物。
A 原发性高血压
B 肾小球肾炎
C 肾病综合征
D 慢性肾盂肾炎
E 糖尿病肾病
F 肾淀粉样变
[案例]
患者女性，41岁。呼吸困难5年，加重3月。
22. 
根据目前的信息，该患者可能的疾病为
A COPD
B 充血性心力衰竭
C 支气管哮喘
D 急性喉水肿
E 弥漫性肺间质纤维化
F 自发性气胸
23. 
根据目前的信息，该患者最可能的诊断为
[问诊结果] 患者为女性，平日主要处理家务。患者5年前开始出现劳力性呼吸困难，爬1层楼梯或稍快步行即感到呼吸困难、心悸，休息后可缓解。近3月来上述症状发作明显加重，稍活动即出现明显气急，且不能平卧，伴有咳嗽，咳出少量白色黏痰。曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭”，给予相应处理后，症状改善不明显。既往无呼吸系统疾病。患者平时易反复发生扁桃体炎症，自服抗生素可好转，未进行正规治疗。
[体检结果] T 37.4℃，R 27次/分，P 100次/分，BPl30/76mmHg。神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，二尖瓣面容，巩膜无黄染，双侧扁桃体Ⅱ度肿大、无脓点，颈静脉无怒张，甲状腺不大。双肺底可闻及明显的干湿性啰音。心尖搏动有力，心界向左扩大。HR116次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音及开瓣音。腹软，肝脾肋下未触及，周围血管征阴性。双下肢不肿。
A COPD
B 心房颤动
C 支气管哮喘
D 二尖瓣狭窄
E 弥漫性肺间质纤维化
F 自发性气胸
24. 
进一步的辅助检查应选择
A 血常规
B 运动负荷试验
C 心电图
D 冠脉造影
E 胸部X线检查
F 超声心动图
25. 
根据目前的信息，该患者应采取的紧急治疗方案为
[辅助检查结果] ①血常规：WBC 9.0×10 9 /L，N 68%，L 20%，M 3%，RBC 4.0×10 12 /L，血沉12mm/h，抗“O”阴性。②心电图：心房颤动、左房扩大、心室率116次/分。③X线检查：正位时左房显著扩大，心影呈梨形；右心缘呈双心房影；双侧肺门阴影加深，肺血管自下而上再分布，提示肺淤血。④超声心动图：左房增大(前后径45mm、)，余各心腔内径均在正常范围内。M型超声示二尖瓣前叶活动曲线EF斜率减低，后叶随前叶向前运动，形成“城墙样”图形。二维超声示二尖瓣前叶增厚，回声增强。舒张期前后叶粘连呈气球样变，二尖瓣口面积明显变小，为0.8cm 2 ，EF 65%，未见明显反流，其余各瓣膜未见异常。心房内未见附壁血栓。
A 生命体征监测
B 给氧
C 静脉给予利尿剂及硝酸甘油
D 安装临时心脏起搏器
E 应用地高辛联用钙离子拮抗剂控制心室率
F 经皮球囊二尖瓣成形术
[案例]
患者男性，56岁。间断发作性胸痛3年，再发加重1天
26. 
可引起胸痛的疾病包括
A 带状疱疹
B 心绞痛
C 胸膜炎
D 纵隔肿瘤
E 食管癌
F 脾梗死
27. 
结合问诊和体检结果，下一步的检查需重点确认的疾病为
[问诊结果] 患者为农民，男，56岁，既往身体健康，其父48岁时猝死，吸烟史30年；间断性发作胸痛3年，再发加重1天入院；患者3年前出现胸痛，主要在活动时或者情绪激动中发生，数分钟内可逐渐缓解，部位以左侧为重，间断发作过6次，未有晕厥等其他明显不适伴随，未曾去医疗机构诊疗。入院前一天，患者在劳作时再次出现胸痛，且明显比以前重，立即停下休息，半小时不能缓解，伴有胸闷，大汗；无头昏晕厥，无咯血、咳泡沫痰情况，无心慌、心悸，也未伴有恶心呕吐发生。当时未行特别处理，直接被家人送往我院。
门诊资料：心肌酶：AST 34U/L，CK 63U/L，LDH 126U/L，CK-MB 0.2ng/ml，TNI(-)；D-二聚体：(-)；心电图：见下图。

[体格检查] T 36.5℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 110/80mmHg(左)、110/75(右)mmHg。神志清，精神可。唇无发绀，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸均匀，触诊未及胸膜摩擦感，肺界不大，双肺叩诊音清，双肺听诊音清，未及干湿啰音。心尖波动正常，触诊未及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，胸骨左缘第3～4肋间可及IV/6SM，喷射样。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩痛，腹部未及血管杂音，肠鸣音正常。四肢及神经系统检查未及异常。生殖系统未检查。
A 冠脉病变
B 瓣膜病
C 心肌病
D 肺部恶性肿瘤
E 肺部感染
F 肺间质性疾病
[案例]
患者男性，21岁，反复心慌伴晕厥2年，再发心慌2天。患者于2年前多于剧烈活动后出现心慌，伴晕厥3次，无胸闷、胸痛、气促、发热等不适。发作时均在医院治疗(具体用药不详)后症状缓解，但呈反复发作。2年前被诊断为“致心律失常型右室心肌病，室性心动过速”，给予ICD植入术。并长期服药治疗(倍他洛克，能气朗等)，症状控制可，近2月来因劳累出现反复发作心慌，发作时心率为110～130次/分，伴乏力食欲缺乏，稍活动感头晕，休息后可缓解，无胸痛、气促、发热等。否认家族性遗传病史，无结核、乙肝、血吸虫病史，无药物过敏史。
28. 
根据目前的信息，该患者最可能的诊断是
A 属于生理反应的范畴
B 药物中毒
C 器质性心脏病
D 全身性疾病
E 心律失常
F 自主神经功能紊乱
29. 
根据目前的信息，下一步的辅助检查应选择
[体检结果] T36℃，R20次/分，P116次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率116次/分，心律轻度不齐，心尖部第一心音分裂。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
A 血常规、尿常规、大便常规
B 肝功能、肾功能、电解质
C 甲功三项
D 放射性核素检查
E 心电图检查
F 心-肺运动试验
30. 
该患者可进一步诊断为
[检查结果] ①心电图检查：心房率：75次/分，心室率：127次/分，QRS波群形态畸形，P波与ORS波无关，QRS波频率＞P波频率。②实验室检查：血常规：WBC 5.7G/L，N 53.82%，RBC 3.73T/L，Hgb6.7g/L，HCT 34.9%，PLT 119G/L。尿常规和大便常规正常。凝血功能：PT 17.0s，INR 1.42。肝肾功能电解质：总胆红素53.5μmol/L，直接胆红素23.1μmol/L，γ-GT 310U/L，胆汁酸14.5μmol/L，ALT 117U/L，AST70U/L，清蛋白40.4g/L，球蛋白20.6g/L；Cr 77.3μmol/L，尿酸463.8μmol/L；K + 3.9mmol/L，Na + 139mmol/L，Cl - 104mmol/L，Ca 2+ 2.29mmol/L。血糖血脂：血糖4.3mmol/L，TG 1.91mmol/L，TC 3.97mmol/L，HDL-C1.16mmol/L，LDL-C 2.18mmol/L，Apo A1 1.10g/L，Apo B 0.28g/L。D-Dimer：0.34mg/L(＜0.50mg/L)。
A 房性心动过速
B 预激综合征
C 室性心动过速
D 心房颤动
E 心室颤动
F 室内传导阻滞
31. 
对该患者，当前应采取的治疗措施有
A 间断吸氧
B 心肌营养支持
C 药物降低心率
D 电复律
E 植入心脏起搏器
F 外科治疗
[案例]
患者女性，70岁。2年前开始间断出现胸闷心慌，主要在左前胸心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，与活动劳累、情绪激动相关联，每次持续时间约5min左右，休息后症状缓解。胸闷发作时曾自行服用“速效救心丸”，2～3min症状明显改善。为求进一步诊治，遂来我院。既往有高血压病史2年，最高血压160/90mmHg，未曾正规服药降压及规律检测血压，另有“血脂异常”病史2年，未经正规治疗。
T 36℃，R 20次/分，P 59次/分，BP 150/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音及附加音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
32. 
该患者最可能的诊断是
A 稳定型心绞痛
B 不稳定型心绞痛
C 心肌梗死
D 左心衰竭
E 肥厚梗阻型心肌病
F 心包炎
33. 
根据辅助检查结果，该患者可进一步诊断为
[辅助检查结果] ①静息时心电图：窦性心律，T v1～6 倒置。②发作时心电图：入院后患者于病区步行活动时胸闷再发，T v1～v6 双向低平，“假性正常化”，时测TnI 0.003ng/ml(参考值＜0.3ng/ml)。③缓解时心电图：立即给予舌下含服硝酸甘油0.5mg，2～3min后症状缓解，T波恢复静息时倒置状态，第二日复查TnI 0.001ng/ml(参考值＜0.3ng/ml)。④心脏超声：升主动脉稍宽，左房稍大。⑤胸片：未见明显异常。⑥肝肾功能电解质心肌酶谱：ALT 17U/L；AST 18U/L；BUN 5.17mmol/L；Cr 49.3μmol/L；Na 139mmol/L；K 4.2mmol/L；CK-MB 1.1ng/ml(参考值＜6.6ng/ml)；TnI 0.001ng/ml(参考值＜0.3ng/ml)。⑦血脂、血糖、甲状腺功能：空腹血糖5.6mmol/L；总胆固醇4.89mmol/L；甘油三酯1.46mmol/L；HDL-C 1.36mmol/L；LDL-C 3.17mmol/L。⑧血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查都未发现异常。
A 稳定型心绞痛
B 不稳定型心绞痛
C 心肌梗死
D 左心衰竭
E 心包炎
F 心理性疾病
34. 
该患者的治疗可选用药物有
A 硝酸酯制剂
B β受体阻滞剂
C 钙拮抗剂
D 阿司匹林
E 地高辛
F 他汀类药物
35. 
经过抗心肌缺血、抗血小板、ACEI及他汀等药物治疗，患者在住院期间仍有心绞痛发作，且发作时心电图变化特点类似。目前应采取的进一步检查为
A 心室造影
B 心脏X线
C 冠脉造影
D 运动试验
E 心肌活检
F 心脏CT
[案例]
患者男性，68岁。有较长时间反复出现活动后气促的症状，5年前曾经就诊行心脏超声检查提示有心脏瓣膜病，主动脉瓣轻-中度狭窄，后间断服用利尿剂等药物，最近轻微活动就可出现气促症状，同时伴有胸前区疼痛。
36. 
如果5年前的诊断成立，关于主动脉瓣狭窄，下列叙述正确的有
A 最常见的病因是先天性主动脉瓣畸形
B 单纯的风湿性主动脉瓣狭窄居多，少数并二尖瓣病变
C 患者出现气促症状多与活动相关
D 心脏瓣膜病进展可导致胸痛症状
E 体循环栓塞以脑栓塞最常见
F 终末期右心衰多见
37. 
根据问诊和体检结果，进一步的辅助检查应选择
[问诊结果] 患者既往身体健康，无心血管疾病史。10年前开始常于活动时出现气促症状，休息后能逐渐缓解，未出现过晕厥，夜间一直能平卧入睡，无端坐呼吸，双下肢水肿等其他心衰症状。病初症状较轻未介意，5年前，由于体力活动稍受限，到当地医院就诊发现心脏瓣膜病，主动脉瓣轻-中度狭窄，间断服用过利尿剂，β受体阻滞剂等药物，症状缓解不明显，后自行停服。一周前轻微活动时就可出现气促不适，症状较前加重，并且伴有胸痛，为行进一步诊治来我院住院治疗。
[体检结果] T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg。神志清楚，呼吸急促，端坐位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉充盈，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，双肺底听诊可闻及少量湿啰音。心界扩大，律齐，主动脉听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部、神经系统检查未见异常。
A 心电图
B BNP
C ESR、ASO、CRP
D 心脏超声
E 胸部X线片
F 冠脉造影
38. 
根据目前的信息，应采取的临时急症处理措施包括
[辅助检查结果] ①血常规：N 77% ↑。②BNP 850pg/ml。③尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶+TnI、ESR、ASO、CRP均在正常范围。④心脏超声：主动脉瓣瓣缘回声增强、瓣叶变形、僵硬，瓣叶开放明显受限，左室增大，室壁增厚。⑤胸部影像学：双肺轻度淤血，左心增大。⑥冠状动脉造影：冠状动脉未见异常。
A 无需特殊治疗
B 避免剧烈运动
C 小剂量利尿剂
D 小剂量硝酸甘油
E 大剂量β受体阻滞剂
F 小动脉血管扩张剂
[案例]
患者男性，45岁。二十余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于感冒受凉后加重，严重时伴有轻微喘息，不伴有长期低热、乏力、盗汗、胸痛、咯血、心慌等症状，未行正规诊疗，仅于症状严重时给予抗生素、止咳化痰等处理，短期治疗后症状可缓解。两月前受凉后咳喘症状再发加重，咳痰为灰白色黏液痰，量较多，伴明显活动后气促，在当地给以抗感染(具体不详)、镇咳化痰(痰易净、咳特灵等)等治疗效果不佳，喘憋症状逐渐加重，并出现夜间不能平卧入睡。近期病程中不伴发热畏寒、心慌、胸痛、咯血、晕厥、腹胀食欲缺乏、尿量减少及下肢水肿。曾在外院行胸片检查，提示“双肺纹理明显增强，普大心，心影增大成烧瓶样”。病程中患者近期精神睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显下降，体重变化不明显。否认家族性遗传病史，无结核、乙肝等传染病病史，无食物、药物过敏史。有30年吸烟史，日均10支；30年饮酒史，日均250ml。长期从事接触粉尘类物质的工作(石料加工)，因慢性咳喘在外院曾经诊断为“慢性支气管炎”。否认先天性心脏病、消化、内分泌、血液及神经系统疾病病史。
查体：T 36.8℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 110/88mmHg。发育正常，营养稍差，神志清楚，慢性病容，扶行步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。口唇无发绀(手指氧饱和度96%)，咽部略充血，颈软，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿啰音，可闻及少许散在哮鸣音，心界向两侧扩大，心音低钝遥远，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未闻及心包摩擦音和心包叩击音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，肝颈反流征及移动性浊音(-)，肠鸣音正常存在，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动正常，周围血管征(-)。
39. 
根据目前的信息，关于该患者叙述，正确的有
A 可以明确为矽肺
B 有呼吸道感染的可能
C 可能为心源性呼吸困难
D 可能有心脏的增大
E 可能有心包积液
F 心脏疾患可能是目前患者的主要病因
40. 
结合辅助检查结果，可以得出结论有
[辅助检查结果] ①心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。②心肌损伤标记物：CK-MB质量测定1.0ng/ml，TNI 0.001ng/ml。NT-proBNP：200.4pg/ml。③血常规：WBC 6.4G/L，N 70.8%，RBC 3.99T/L，HGB 103g/L，PLT 319G/L。④甲状腺功能、凝血功能、尿常规和大便常规正常。⑤肝肾功能电解质：胆红素正常，ALT 84U/L，AST 45U/L，总蛋白65.4g/L，清蛋白38g/L；Bun 5.89mmol/L，Cr 76.1μmol/L，尿酸正常；K + 3.8mmol/L，余电解质正常。血糖血脂：FBG 5.7mmol/L，TG 0.76mmol/L，TC 2.68mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，LDL-C 1.19mmol/L。D-Dimer＜0.50mg/L。⑥胸部X线片检查：肺淤血，间质性肺水肿，双肺感染可疑，心脏普大。⑦超声心动图检查：大量心包积液(平卧位：右室前壁前暗区厚约1.2cm，左室后壁后暗区厚约3.1cm，左室侧壁侧暗区厚约2.9cm、)，余心脏形态结构及瓣膜活动正常。⑧腹部B超检查：肝胆胰脾，腹膜后大血管旁未见明显异常，未见明显腹腔积液。
A 急性心肌受损
B 双肺感染可疑
C 很可能为肺栓塞引起的呼吸困难
D 存在心源性呼吸困难
E 心包炎症为慢性期
F 心包积液压迫支气管、肺和肺淤血是呼吸困难急性加重的主要原因
41. 
根据目前的信息，该患者心包积液的病因基本可排除的是
[进一步辅助检查结果] ①肺部CT平扫：左肺下叶降主动脉旁结节，性质待定；双肺间质性病变；左肺多发低密度类结节灶，双侧叶间裂增厚，其中左侧斜裂上多发小结节灶，鉴别于肿瘤与炎性病变；纵隔及双侧腋窝淋巴结增多，增大；双侧胸腔积液，双肺下叶节段性膨胀不全；心包积液。②心包积液检查：血性浑浊，李凡他试验阳性，细胞总数：50000×10 6 /L，白细胞总数：1800×10 6 /L。生化：总蛋白48.3g/l，总胆固醇2.0mmol/L，LDH269U/L，ADA15U/L。心包积液细胞学：镜检见大量红细胞，部分淋巴细胞，少量可疑核异质细胞。心包积液涂片未找到抗酸杆菌。③痰液检查：涂片未找到真菌及抗酸杆菌，培养结果为正常口腔细菌生长。④血液结核相关抗体、肿瘤标记物、自身免疫抗体、病毒学均为阴性结果。
A 病毒感染
B 化脓性感染
C 结缔组织疾病
D 肾源性疾病
E 肿瘤
F 结核感染
42. 
该患者可诊断为
A 急性心包炎
B 充血性心力衰竭
C 慢性间质性肺疾病
D 肺部感染
E 大量心包积液(肿瘤性可能性大)
F 肺动脉高压
43. 
关于该患者的治疗，正确的有
A 卧床休息、吸氧
B 鼓励高蛋白、高热量和维生素饮食
C 心包穿刺抽液减压
D 氟喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星)静脉点滴
E 抗肿瘤化疗
F 抗结核治疗